PEMANFAATKAN JAMPERSAL

             A.   Perilaku Kesehatan

      Menurut Skiner^14,15 seorang ahli psikologi, merumuskan bahwa perilaku manusia merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar).dengan demikian, perilaku manusia terjadi melalui proses adanya stimulus terhadap organisme, dan kemudian organisme tersebut merespons. Teori Skiner ini kemudian dikenal dengan teori “S-O-R” (stimulus-organisme-respon). Skiner membedakan respons tersebut dalam 2 respons, yaitu :

a.    Respondent respons atau Reflexive respons, yakni respons yang ditimbulkan oleh rangsangan-rangsangan tertentu, rangsangan yang ditimbulkan adalah respons yag relatif tetap.

b.    Operant respons atau instrumental respons, yakni respons yang timbul    dan berkembang kemudian diikuti oleh stimulus atau rangsangan tertentu, yang memperkuat respons.

2               Perilaku Kesehatan

       Berdasarkan batasan perilaku dari Skiner tersebut, maka perilaku kesehatan (healthy behaviour) adalah respons seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sehat-sakit (kesehatan), penyakit, dan faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan seperti lingkungan, makanan, minuman, dan pelayanan kesehatan. Dari batasan ini, perilaku kesehatan dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok, yaitu: ¹⁷

a.    Perilaku pemeliharaan kesehatan (health maintenance)

      Perilaku pemeliharaan kesehatan adalah perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau menjaga kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bila sakit. ¹⁷  Oleh sebab itu, perilaku pemeliharaan kesehatan ini terdiri dari tiga aspek, yaitu:

1.    Perilaku pencegahan, penyembuhan bila sakit, dan pemulihan kesehatan bilamana telah sembuh dari penyakit.

2.    Perilaku peningkatan kesehatan, apabila seseorang dalam keadaan sehat.

3.    Perilaku gizi (makanan dan minuman). Makanan dan minuman dapat memelihara serta meningkatkan kesehatan seseorang, namun juga dapat menjadi penyebab menurunnya  kesehatan seseorang bahkan mendatangkan penyakit. Hal ini tergantung pada perilaku seseorang terhadap makanan dan minuman tersebut.

b.    Perilaku pencarian pengobatan (health seeking behaviour)

      Perilaku ini menyangkut upaya atau tindakan seseorang pada saat menderita penyakit dan atau kecelakaan. Tindakan atau perilaku ini dimulai dari mengobati sendiri (self treatment) sampai mencari pengobatan ke luar negeri.¹⁷

c.    Perilaku kesehatan lingkungan

      Perilaku kesehatan lingkungan adalah bagaimana seseorang merespons lingkungannya, baik fisik maupun sosial budaya, dan sebagainya, sehingga lingkungan tersebut tidak mempengaruhi kesehatannya.¹⁷ Dengan kata lain, bagaimana seseorang mengelola lingkungannya sehingga tidak mengganggu kesehatannya sendiri, keluarga, atau masyarakatnya. Misalnya bagaimana mengelola pembuangan tinja, tempat pembuangan sampah, pembuangan limbah, dan sebagainya.

3              

                             perModel-model Pemanfaataan Pelayanan Kesehatan

a.Model Zschock

      Zschock¹⁴ menyatakan bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi seseorang menggunakan pelayanan kesehatan, yaitu:

1.    Status Kesehatan, Pendapatan dan Pendidikan

      Faktor status kesehatan mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan pelayanan kesehatan meskipun tidak selalu demikian. Artinya, makin tinggi status kesehatan seseorang, maka ada kecendrungan orang tersebut banyak menggunakan pelayanan kesehatan.  Tingkat pendapatan seseorang sangat mempengaruhi dalam menggunakan pelayanan kesehatan. seseorang yang tidak memiliki pendapatan dan biaya yang cukup akan sangat sulit mendapatkan pelayanan kesehatan tersebut. Akibatnya adalah tidak terdapatnya kesesuaian antara keputusan dan permintaan (demand) terhadap pelayanan kesehatan. selain itu, tingkat pendidikan juga akan mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan. Biasanya orang dengan tingkat pendidikan formal lebih tinggi akan mempunyai tingkat pengetahuan akan informasi tentang pelayanan kesehatan yang lebih baik dan pada akhirnya akan mempengaruhi status kesehatan.  

2.    Faktor Konsumen dan PPK

      Provider sebagai pemberi  jasa pelayan mempunyai peranan yang lebih besar dalam menentukan tingkat dan jenis pelayan yang akan dikonsumsi bila dibandingkan dengan konsumen sebagai pembeli jasa pelayan. Hal ini sangat memungkinkan provider melakukan pemeriksaan dan tindakan yang sebenarnya tidak diperlukan bagi pasien.

      Pada beberapa daerah yang sudah maju dan sarana pelayanan kesehatannya banyak, masyarakat dapat menentukan pilihan terhadap dokter yang sesuai dengan keingina konsumen. Tetapi bagi masyarakat dengan sarana dan fasilitas kesehatan terbatas maka akan tidak ada pilihan lain kecuali menyerahkan semua keputusan kepada provider yang ada. 

3.    Kemampuan dan Penerimaan Pelayanan Kesehatan

      Kemampuan membayar pelayanan kesehatan berhubungan erat dengan tingkat penerimaan dan penggunaan pelayanan kesehatan. pihak ketiga (perusahaan asuransi) pada umumnya cenderung membayar pembiayaan kesehatan tertanggung lebih besar dibandingkan dengan perorangan.  

4.    Resiko Sakit dan Lingkungan

      Faktor resiko dan lingkungan juga mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan seseorang. Resiko sakit tidak sama pada setiap individu dan datangnya penyakit tidak terduga pada masing-masing individu. Disamping itu, faktor lingkungan sangat mempengaruhi status kesehatan individu dan masyarakat. Lingkungan hidup yang memenuhi persyaratan kesehatan memberikan resiko sakit yang lebih rendah kepada individu dan masyarakat.

b.    Model Utilisasi Pelayanan Kesehatan Andersen

      Model pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh Andersen^14,15 mendeskripsikan model sistem kesehatan merupakan model kepercayaan kesehatan yang disebut sebagai model perilaku pemanfaatan kesehatan (behavioral model of health service utilization). Andersen mengelompokkan faktor determinan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan kedalam 3 kategori utama, yaitu: 

1.    Karakteristik Kebutuhan (Need Characteristic)

      Karakteristik kebutuhan merupakan komponen dasar dan langsung berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Andersen¹⁵ menggunakan istilah kesakitan untuk mewakili kebutuhan pelayanan kesehatan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Andersen tahun 1964 pada 2.367 keluarga tentang penggunaan pelayanan kesehatan, ternyata faktor kebutuhan berperan lebih besar (20%) dimana persepsi terhadap penyakit yang di ukur. Andersen dan Sheatsley¹⁵ menemukan 79% orang mengalami sakit tidak mencari pengobatan dengan alasan bahwa gejala penyakit tersebut tidak berbahaya sehingga mereka tidak membutuhkan pelayanan kesehatan. Penilaian terhadap suatu penyakit merupakan bagian dari faktor kebutuhan. Penilaian kebutuhan (need) di bagi menjadi dua kategori yaitu:

a.    Penilaian individu (percieved need), merupakan penilaian keadaan kesehatan yang paling dirasakan oleh individu, besarnya ketakutan terhadap penyakit dan hebatnya rasa sakit yang diderita.

b.    Penilaian Klinik (evaluated need), merupakan penilaian keadaan penyakit oleh tenaga medis, yang tercermin antara lain dari hasil pemeriksaan dan penentuan diagnosis penyakit oleh dokter.

2.    Karakteristik Pemungkin (Enabling Characteristic)

      Karakteristik pemungkin adalah sebagai keadaan atau kondisi yang membuat seseorang mampu untuk melakukan tindakan untuk memenuhi kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan. Andersen¹⁵  membaginya kedalam 2 golongan, yaitu :

a.    Sumber daya keluarga, seperti: penghasilan keluarga, keikutsertaan dalam asuransi kesehatan, kemampuan membeli jasa pelayanan yang dibutuhkan.

b.    Sumber daya masyarakat, seperti: jumlah sarana pelayanan kesehatan yang ada, sosialisasi dari petugas kesehatan, jumlah tenaga kesehatan yang tersedia dalam willayah tersebut, rasio penduduk terhadap tenaga kesehatan, keterjangkauan, lokasi pemukiman penduduk. Menurut Andersen semakin banyak sarana dan prasarana kesehatan maka tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan suatu masyarakat akan semakin bertambah.

3.    Karakteristik Predisposisi (Predisposing Characteristics)

      Karakteristik prediposisi yaitu faktor-faktor yang mempermudah atau mempredisposisi terjadinya perilaku seseorang.. Aspek predisposisi ini digunakan untuk menggambarkan fakta bahwa tiap individu mempunyai kecendrungan untuk menggunakan pelayanan kesehatan. aspek predisposisi dapat dibagi ke dalam 3 kelompok yaitu :

a.    ciri-ciri demografi meliputi umur, jenis kelamin, status perkawinan, jumlah anggota keluarga,

b.    struktur sosial, pendidikan, sikap, hobi, ras, agama, kesukuan.

c.    Keyakinan kesehatan (health belief), keyakinan penyembuhan penyakit

 

Gambar 2.1

Model Perilaku Pemanfaatan Kesehatan Andersen ¹⁵

B.   Aplikasi Model Perilaku Andersen dalam Pemanfaatan Pelayanan Jampersal (Ibu Bersalin)¹⁴

       Pemanfaatan  pelayanan Jaminan Persalinan oleh Ibu bersalin pada dasarnya merupakan manifestasi dari bentuk perilaku di bidang kesehatan dalam upaya mencegah dan menanggulangi adanya penyakit atau gangguan yang dapat membahayakan  kesehatan baik ibu maupun bayi yang dikandung selama kehamilan dan persalinan. Adapun faktor- faktor yang mempengaruhi adalah :¹⁴

1.    Ciri-ciri Demografi (umur)

      Umur dapat mempengaruhi pengetahuan, semakin cukup umur, tingkat pengetahuan dan kematangan semakin baik pula dalam berfikir dan menerima informasi sehingga lebih sadar dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan terutama Jampersal.

2.    Pendidikan

      Pendidikan ibu bersalin dapat mempengaruhi perilakunya, makin tinggi pendidikan ibu bersalin maka makin tinggi pengatahuan tentang kesehatan maka makin sering berkunjung ke pelayanan kesehatan

3.    Agama

      Faktor agama dapat mempengaruhi proses pengetahuan, khususnya kepercayaan terhadap persalinan. Penyerapan terhadap  nilai-nilai sosial, keagamaan akan memperkuat super egonya.

4.    Suku

       Kepercayaan suku tertentu terhadap persalinan akan mampengaruhi ibu bersalin untuk datang pada pelayanan kesehatan

5.    Paritas

      Usia terlalu tua, terlalu sering melahirkan atau terlalu padat kelahiran juga mengakibatkan resiko tinggi pada persalinan bayi cacat dan berat badan lahir rendah.

6.    Pengetahuan

      Perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan berlangsung lebih lama. Pengetahuan akan persalinan Jampersal yang lebih baik memungkinkan sesorang lebih mudah menerima informasi dan datang ke pelayanan Jampersal

7.    Sikap

      Dalam menentukan sikap, pengetahuan, kepercayaan dan emosi memegang peranan penting. Pengetahuan akan membawa ibu untuk berfikir dan menentukan sikap atau respon ibu bersalin terhadap pelayanan jaminan persalinan. Semakin baik sikapnya terhadap kesehatan maka akan semakin baik tingkat kesehatan dan kunjungan terhadap pelayanan kesehatan.

8.    Pekerjaan dan Pendapatan

      Keluarga yang sosial ekonomi tinggi akan lebih memiliki sifat positif terhadap kesehatan dibandingkan dengan keluarga yang memilki pendapatan yang rendah.

9.    Akses

      Akses kepelayanan kesehatan adalah sesuatu yang menjadi jalur atau jaringan yang bisa mempermudah untuk melakukan atau sampai pada tujuan pelayanan kesehatan, diantara adalah keterjangkauan, ketersediaan, sosialisasi tentang pelayanan Jampersal dan lainya.

10.  Katerjangkauan

      Keterjangkauan pelayanan Jampersal  terdiri dari fasilitas dan jarak. Tinggi kunjungan ke fasilitas Jampersal terkait dengan jarak yang lebih dekat dengan rumah. semakin dekat jarak dengan fasilitas kesehatan maka akan semakin meningkatkan kunjungan pada fasilitas tersebut. selain itu kemudahan dalam transportasi, biaya murah dan lainnya juga merupakan faktor yang mempengaruhinya.

11.  Ketersediaan

      Ketersedian pelayanan kesehatan terdiri dari ada tidaknya sarana, tenaga, dan fasilitas pelayanan Jampersal. Lengkapnya sarana dan prasarana akan meningkatkan kunjungan persalinan Jampersal.

12.  Sosialisasi

      Sosialisasi adalah sebuah proses penanaman atau transver informasi kesehatan, kebiasaan atau nilai dan aturan dari satu orang kepada orang lain, generasi ke generasi lainnya dalam sebuah kelompok atau masyarakat. Semakin banyak  dan seringnya ibu bersalin mendapatkan informasi tentang jaminan persalinan akan semakin memungkinkan ibu bersalin menggunakan fasilitas jaminan persalinan tersebut. 

13.  Kebutuhan (Need)

      Kebutuhan yang dirasakan ibu bersalin dan kebutuhan hasil dari pemeriksaan medis, kebutuhan merupakan dasar dari stimulus untuk menggunakan pelayanan Jampersal, semakin ibu merasa butuh terhadap Jampersal maka akan semakin memungkinkan ibu bersalin menggunakan layanan Jampersal. Kebutuhan ada dua yaitu kebutuhan yang memang dirasakan sendiri (perceived need) oleh ibu bersalin tersebut ataupun kebutuhan hasil dari pemeriksaan klinik (evaluated need) atau dari tenaga kesehatan sehingga menjadi kebutuhan bagi ibu bersalin tersebut.

    C.   Jaminan Persalinan (Jampersal)

1.   Pengertian

      Jaminan Persalinan (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan.^{11, 12}

2.   Tujuan

a.   Tujuan Umum ^{11, 12}

       Meningkatnya akses terhadap pelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan berwenang di fasilitas kesehatan dalam rangka menurunkan AKI dan AKB.

b.   Tujuan Khusus ^{11, 12}

1.    Meningkatnya cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan yang kompeten.

2.    Meningkatnya cakupan pelayanan :

a.    Bayi baru lahir

b.    Keluarga Berencana pasca persalinan

c.    Penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir, KB pasca persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.

3.    Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.¹²

3.   Sasaran

      Sesuai dengan tujuan Jaminan Persalinan yakni untuk menurunkan AKI dan AKB, maka sasaran Jaminan Persalinan dikaitkan dengan pencapaian tujuan tersebut.^{13, 14} Sasaran yang dijamin oleh Jaminan Persalinan adalah :

a.   

Ibu hamil

b.    Ibu bersalin

c.    Ibu nifas (sampai 42 hari pasca melahirkan)

d.    Bayi baru lahir (sampai dengan usia 28 hari

 Sasaran yang dimaksud di atas adalah kelompok sasaran yang berhak mendapat pelayanan yang berkaitan langsung dengan kehamilan dan persalinan baik normal maupun dengan komplikasi atau resiko tinggi untuk mencegah AKI dan AKB dari suatu proses persalinan.¹⁴ Agar pemahaman menjadi lebih jelas, batas waktu sampai dengan 28 hari pada bayi dan sampai dengan 42 hari pada ibu nifas adalah batas waktu pelayanan PNC dan tidak dimaksudkan sebagai batas waktu pemberian pelayanan yang tidak terkait langsung dengan proses persalinan dan atau pencegahan kematian ibu dan bayi karena suatu proses persalinan.¹³

4.   Kebijakan Operasional ^{11, 12}

a.    Pengelolaan Jaminan Persalinan dilakukan pada setiap jenjang pemerintahan (pusat, provinsi, dan kabupaten/kota) yang merupakan bagian integral dari Jamkesmas dan dikelola mengikuti tata kelola Jamkesmas.

b.    Jaminan Persalinan adalah perluasan kepesertaan dari Jamkesmas dan tidak hanya mencakup masyarakat miskin saja. Manfaat yang diterima oleh penerima manfaat Jaminan Persalinan terbatas pada pelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan.

c.    Penerima manfaat Jaminan Persalinan mencakup seluruh sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan.

d.    Penerima manfaat jaminan persalinan didorong untuk mengkuti program KB pasca persalinan (dengan membuat surat pernyataan).

e.    Penerima manfaat Jaminan Persalinan dapat memanfaatkan pelayanan di seluruh fasilitas kesehatan tingkat pertama Pemerintah (Puskesmas dan jaringannya) dan swasta serta fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit) Pemerintah dan swasta (berdasarkan rujukan) di rawat inap kelas III.

f.     Fasilitas kesehatan tingkat pertama swasta seperti Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin, Dokter praktik yang berkeinginan ikut serta dalam program ini harus mempunyai perjanjian kerja sama (PKS) dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selaku tim pengelola Jamkesmas dan BOK atas nama Pemerintah Daerah setempat yang mengeluarkan izin praktiknya. Sedangkan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan baik pemerintah maupun swasta harus mempunyai Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selaku Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK provinsi.

g.    Pelaksanaan pelayanan Jaminan persalinan mengacu pada standar pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).

h.    Pembayaran atas pelayanan jaminan persalinan dilakukan dengan cara klaim.

i.      Pada daerah lintas batas, fasilitas kesehatan yang melayani sasaran jaminan persalinan dari luar wilayahnya, tetap melakukan klaim dengan Tim Pengelola/Dinas Kesehatan setempat dan bukan pada daerah asal sasaran Jaminan Persalinan tersebut.

j.      Bidan Desa dalam wilayah kerja Puskesmas yang melayani jaminan persalinan diluar jam kerja Puskesmas yang berlaku di wilayahnya, dapat menjadi Bidan Praktik Mandiri sepanjang yang bersangkutan memiliki Surat Ijin Praktik dan mempunyai Perjanjian Kerja Sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selaku Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK atas nama Pemerintah Daerah.

k.    Pelayanan Jaminan Persalinan diselenggarakan dengan Pelayanan terstruktur berjenjang berdasarkan rujukan dan prinsip Portabilitas dengan demikian jaminan persalinan tidak mengenal batas wilayah (lihat angka 8 dan 9).

l.      Untuk menjamin kesinambungan dan pemerataan pelayanan, Tim Pengelola Jamkesmas Pusat dapat melakukan realokasi dana antar kabupaten/kota, dengan mempertimbangkan penyerapan dan kebutuhan daerah serta disesuaikan dengan ketersediaan dana yang ada secara nasional.

5.   Ruang Lingkup ¹³

Adapun ruang lingkup pelayanan jaminan persalinan terdiri dari :

a.   Pelayanan Persalinan Tingkat Pertama ¹³

      Pelayanan persalinan tingkat pertama adalah pelayanan yang diberikan oleh dokter atau bidan yang berkompeten dan berwenang memberikan pelayanan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas, dan pelayanan KB pasca salin, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir, termasuk pelayanan persiapan rujukan pada saat terjadinya komplikasi (kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir serta KB pasca salin) tingkat pertama.¹³

      Pelayanan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan Puskesmas PONED (untuk kasus-kasus tertentu), serta jaringannya termasuk Polindes dan Poskesdes, fasilitas kesehatan swasta (bidan, dokter, klinik, rumah bersalin) yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola Kabupaten/Kota. Jenis pelayanan

Jaminan Persalinan di tingkat pertama meliputi : ¹³

1.    Pelayanan ANC sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali

2.    Deteksi dini faktor resiko, komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir

3.    Pertolongan persalinan normal

4.    Pertolongan persalinan dengan kompliksai dan atau penyulit pervaginam yang merupakan kompetensi Puskesmas PONED.

5.    Pelayanan nifas (PNC) bagi ibu dan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali

6.    Pelayanan KB pasca persalinan serta komplikasinya

7.    Pelayanan rujukan terencana sesuai indikasi medis untuk ibu dan janin/bayinya.

Penatalaksanaan rujukan kasus ibu dan bayi baru lahir dengan komplikasi dilakukan sesuai standar pelayanan KIA.

Pelayanan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi atau pelayanan nifas dengan komplikasi yang dirujuk ke Puskesmas PONED maupun Rumah sakit sesuai dengan Indikasi Medis, maka klaim jaminan persalinan dapat dilakukan sesuai dengan frekuensi pelayanan yang diberikan sesuai standar tata laksana penyakit/komplikasi tersebut. Besaran pembayaran biaya pelayanan sebagaimana dimaksud di atas pada puskesmas PONED mengikuti pola Tarif Puskesmas PONED yang berlaku, sedangkan pada RS sesuai dengan tarif INA-CBGs.¹²

b.  Pelayanan Persalinan Tingkat Lanjutan ¹³

      Pelayanan Persalinan tingkat Lanjutan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan spesialistik untuk pelayanan kebidanan dan bayi baru lahir kepada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir dengan resiko tinggi dan atau dengan komplikasi yang tidak dapat ditangani pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang dilaksanakan berdasarkan rujukan atas indikasi medis. Pada kondisi kegawatdaruratan kebidanan dan neonatal tidak diperlukan surat rujukan. Pelayanan tingkat lanjutan meneyediakan pelayanan terencana atas indikasi ibu dan janin/bayinya.

       Pelayanan tingkat lanjutan untuk rawat jalan diberikan di poliklinik spesialis Rumah Sakit, sedangkan rawat inap diberikan di fasilitas perawatan kelas III di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang memiliki Perjanjian Kerja Sama dengan Tim Pengelola Kabupaten/Kota. Jenis pelayanan persalinan di tingkat lanjutan meliputi  ¹¹:

1.    Pemeriksaaan kehamilan (ANC) dengan risiko tinggi (risti)

2.    Pertolongan persalinan dengan risti dan penyulit yang tidak mampu dilakukan dipelayanan tingkat pertama.

3.    Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir dalam kaitan akibat persalinan.

4.    Pemeriksaan pasca persalinan (PNC) dengan risiko tinggi (risti)

5.    Penatalaksanaan KB pasca salin dengan metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP) atau kontrasepsi mantap (Kontap) serta penanganan komplikasi.

c.   Pelayanan Persiapan Rujukan ¹³

      Pelayanan persiapan rujukan adalah pelayanan pada suatu keadaan dimana terjadi kondisi yang tidak dapat ditatalaksana secara paripurna di fasilitas kesehatan tingkat pertama sehingga perlu dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1.    Kasus tidak dapat ditatalaksana paripurna di fasilitas kesehatan karena : ketersediaan SDM, keterbatasan peralatan dan obat-obatan

2.    Dengan merujuk dipastikan pasien akan mendapat pelayanan paripurna yang lebih baik dan aman di fasilitas kesehatan rujukan.

3.    Pasien dalam keadaan aman selama proses rujukan

      Memastikan bahwa pasien yang dirujuk dalam kondisi aman sampai dengan penanganannya di tingkat lanjutan, maka selama pelayanan persiapan dan proses merujuk harus memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut ¹³ :

1.    Stabilisasi keadaan umum :

a.    Tekanan darah stabil/terkendali

b.    Nadi teraba

c.    Pernafasan teratur dan jalan nafas longgar

d.    Terpasang infuse

e.    Tidak terdapat kejang/ kejang sudah terkendali

2.    Perdarahan terkendali ;

a.    Tidak terdapat perdarahan aktif, atau

b.    Perdarahan terkendali

c.    Terpasang infus dengan aliran lancar 20-30 tetes per menit

3.    Tersedia perlengkapan ambulasi pasien :

a.    Petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan antisipasi kedaruratan.

b.    Cairan infus yang cukup selama proses rujukan (1 kolf untuk 4-6 jam) atau sesuai kondisi pasien.

c.    Obat dan bahan Habis Pakai (BHP) emergensi yang cukup untuk proses rujukan.¹²

6.   Paket Manfaat ¹³

Manfaat pelayanan jaminan persalinan meliputi :

a.   Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

      Pemeriksaan yang dibiayai oleh program ini mengacu pada buku pedoman KIA, dimana selama hamil, ibu hamil diperiksa sebanyak 4 kali disertai konseling KB dengan frekuensi : 1 kali pada triwulan pertama, 1 kali pada triwulan kedua, 2 kali pada triwulan ketiga. ¹³ Pemeriksaan kehamilan yang jumlahnya melebihi frekuensi diatas pada tiap-tiap triwulan tidak dibiayai oleh program ini.

       Penyediaan obat-obatan, reagensia dan bahan habis pakai yang diperuntukkan bagi pelayanan kehamilan, persalinan dan nifas, dan KB pasca salin serta komplikasi yang mencakup seluruh sasaran ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir menjadi tanggung jawab Pemda/Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pada jaminan persalinan dijamin penatalaksanaan komplikasi kehamilan antara lain ¹¹ :

1.    Penatalaksanaan abortus imminen, abortus inkompletus dan missed abortion

2.    Penatalaksanaan molahidatidosa

3.    Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum

4.    Penanganan kehamilan ektopik terganggu

5.    Hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi dan eklamsi

6.    Perdarahan pada masa kehamilan

7.    Decompensatio cordis pada kehamilan

8.    Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) : tinggi fundus uteri tidak sesuai usia kehamilan

9.    Penyakit lain sebagai komplikasi kehamilan yang mengancam nyawa.¹¹

b.  Penatalaksanaan Persalinan ¹³

1.    Persalinan pervaginam

a.    Persalinan per vaginam normal

b.    Persalinan per vaginam melalui induksi

c.    Persalinan per vaginam dengan tindakan

d.    Persalinan per vaginam dengan komplikasi

e.    Persalinan per vaginam dengan kondisi bayi kembar

      Persalinan per vaginam dengan induksi, dengan tindakan, dengan komplikasi serta pada bayi kembar dilakukan di Puskesmas PONED dan/atau RS.

2.    Persalinan per abdominam

a.    Seksio sesaria elektif (terencana), atas indikasi medis

b.    Seksio sesaria segera (emergensi), atas indikasi medis

c.    Seksio sesaria dengan komplikasi (perdarahan, robekan jalan lahir, perlukaan jaringan sekitar rahim, dan sesarian histerektomi).

3.    Penatalaksanaan komplikasi persalinan :

a.    Perdarahan

b.    Eklamsi

c.    Retensio plasenta

d.    Penyulit pada persalinan

e.    Infeksi

f.     Penyakit lain yang mengancam keselamatan ibu bersalin

4.    Penatalaksanaan bayi baru lahir

a.    Perawatan esensial neonatus atau bayi baru lahir

b.    Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan komplikasi (asfiksia, BBLR, infeksi, ikterus, kejang, RDS)

5.    Lama hari inap minimal di fasilitas kesehatan

a.    Persalinan normal dirawat inap minimal 1 (satu) hari

b.    Persalinan per vaginam dengan tindakan di rawat inap minimal 2 (dua) hari

c.    Persalinan dengan penyulit post section-caesaria dirawat inap minimal 3 (tiga) hari

Pencatatan pelayanan pada ibu dan bayi baru lahir tercatat pada : registrasi ibu hamil, pencatatan di buku KIA, kartu Ibu, dan kohort Ibu.^{11, 12}

c.   Pelayanan Nifas (Post Natal Care) ^{12, 13}

1.    Tatalaksana Pelayanan

      Pelayanan nifas (PNC) sesuai standar yang dibiayai oleh program ini ditujukan pada ibu dan bayi baru lahir yang meliputi pelayanan ibu nifas, pelayanan bayi baru lahir, dan pelayanan KB pasca salin.¹³ Pelayanan nifas diintegrasikan antara pelayanan ibu nifas, bayi baru lahir dan pelayanan KB pasca salin. Tatalaksana asuhan PNC merupakan pelayanan Ibu dan Bayi baru lahir sesuai dengan buku pedoman KIA. Pelayanan bayi baru lahir dilakukan pada saat lahir dan kunjungan neonatal. Pelayanan ibu nifas dan bayi baru lahir dilaksanakan 4 kali, masing-masing 1 kali pada :

a.    Kunjungan pertama untuk kf1 dan KN1 (6 jam s/d hari ke-2)

b.    Kunjungan kedua untuk KN2 (hari ke-3 s/d hari ke-7)

c.    Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 (hari ke-8 s/d hari ke-28)

d.    Kunjungan keempat untuk Kf3 (hari ke-29 s/d hari ke-42)

 Pelayanan KB pasca dilakukan hingga 42 hari pasca persalinan. Pada jaminan persalinan dijamin penatalaksanaan komplikasi nifas antara lain : Perdarahan, Sepsis, Eklapmsi, Asfiksia, Ikterus, BBLR, Kejang, Abses/infeksi diakibatkan oleh komplikasi pemasangan alat kontrasepsi, dan Penyakit lain yang mengancam keselamatan ibu dan bayi baru lahir sebagai komplikasi persalinan.^{11, 12}

Pelayanan nifas dijamin sebanyak 4 kali, terkecuali pelayanan nifas dengan komplikasi yang dirujuk ke Rumah sakit, maka pelayanan nifas dilakukan sesuai pedoman pelayanan nifas dengan komplikasi tersebut.^{11, 12}

d.  Keluarga Berencana (KB) ^{12, 13}

1.    Jenis pelayanan KB ¹²

      Pelayanan keluaraga berencana pasca salin antara lain : Kontrasepsi mantap (Kontap), IUD, Implant dan suntik

2.    Tatalaksana pelayanan KB dan ketersediaan Alokon ¹²

      Sebagai upaya untuk pengendalian jumlah penduduk dan keterkaitannya dengan jaminan persalinan, maka pelayanan KB pada masa nifas perlu mendapatkan perhatian. Tatalaksana pelayanan KB mengacu kepada pedoman pelayanan KB dan KIA yang diarahkan pada Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) atau Kontrasepsi Mantap (Kontap) sedangkan ketersediaan alat dan obat kontrasepsi (alokon) KB ditempuh dengan prosedur sebagai berikut ;

3.    Pelayanan KB di fasilitas kesehatan dasar :¹²

                              a.        Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disediakan oleh BKKBN terdiri dari IUD, Implant, dan Suntik.

                              b.        Puskesmas membuat rencana kebutuhan alat dan obat kontrasepsi yang diperlukan untuk pelayanan KB di Puskesmas maupun dokter/bidan praktik mandiri yang ikut program Jaminan Persalinan. Selanjutnya daftar kebutuhan tersebut dikirimkan ke SKPD yang mengelola program keluarga berencana di Kabupaten / Kota setempat.

                              c.        Dokter dan bidan praktik mandiri yang ikut program jaminan persalinan membuat rencana kebutuhan alokon untuk pelayanan keluarga berencana dan kemudian di ajukan permintaan ke Puskesmas yang ada diwilayahnya.

                              d.        Puskesmas setelah mendapatkan alokon dari SKPD Kbupaten/Kota yang mengelola program KB selanjutnya mendistribusikan alokon ke dokter dan bidan praktik mandiri yang ikut program jampersal sesuai usulannya.

                              e.        Besaran jasa pelayanan KB diklaimkan pada program jaminan persalinan.

4.    Pelayanan KB di fasilitas kesehtaan lanjutran : ¹²

                              a.        Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disediaakan oleh BKKBN.

                              b.        Rumah Sakit yang melayanai jaminan persalinan membuat rencana kebutuhan alat dan obat kontrasepsi yang diperlukan untuk pelayanan Keluarga Berencana (KB) di Rumah Sakit tersebut dan selanjutnya daftar kebutuhan tersebut dikirimkan ke SKPD yang mengelola program keluarga berencana di Kabupaten/ Kota setempat.

                              c.        Jasa pelayanan KB di pelayanan kesehatan lanjutan menjadi bagian dari penerimaan menurut tarif INA CBG’s.

      Pelayanan KB dalam jaminan persalinan dapat berjalan dengan baik, perlu dilakukan koordinasi yang sebaik-baiknya antara petugas lapangan KB (PLKB), fasilitas kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit), Dinas Kesehatan selaku Tim Pengelola serta SKPD Kabupaten/Kota yang menangani program keluarga berencana serta BKKBN provinsi. ¹²

      Pemberi pelayanan jaminan persalinan yang melakukan pelayanan KB pasca salin wajib membuat pencatatan dan pelaporan alat dan obat kontrasepsi yang diterima dan digunakan sesuai format pencatatan dan pelaporan dan dikrimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan SKPD yang mengelola program keluarga berencana di Kabupaten/Kota setempat.¹²

7.    Besaran Tarif Pelayanan ¹²

Tabel 2.1

Besaran Tarif Pelayanan Jaminan Persalinan Pada Pelayanan Dasar

No	Jenis pelayanan	Frek	Tarif (Rp)	Jumlah (Rp)	Keterangan
1	Pemeriksaan kehamilan (ANC)	4 Kali	20.000	80.000	Mengikuti buku pedoman KIA. Pada kasus-kasus kehamilan dgn komplikasi/resiko tinggi frekuensi ANC dapa >4 kali dgn penanganan di RS berdasarkan rujukan.
2	Persalinan normal	1 kali	500.000	500.000	Besaran biaya ini hanya umtuk pembayaran : a.   Jasa medis b.   Akomodasi pasien maksimum 24 jam pasca persalinan Sedangkan utk obat-obatan permintaan diajukan ke Dinas Kesehatan
3	Pelayanan ibu nifas dan bayi baru lahir	4 kali	20.000	80.000	Mengikuti buku pedoman KIA. Pada kasus-kasus kehamilan dgn komplikasi/resiko tinggi frekuensi ANC dapa >4 kali dgn penanganan di RS berdasarkan rujukan.
4	Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal	1 kali	100.000	100.000	Mengikuti buku pedoman KIA
5	Pelayanan penanganan perdarahan  pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar. Pelayanan rawat inap utk komplikasi selama kehamilan, persalinan dan nifas serta bayi baru lahir	1 kali	650.000	650.000	Hanya dilakukan pada puskesmas PONED yang mempunyai tenaga yang berkompeten serta fasilitas yg menunjang. Biaya pelayanan rawat inap sesuai dengan tariff rawat inap puskesmas PONED yang berlaku
	Pelayanan rawat inap utk bayi baru lahir sakit	1 kali	Sesuai tarif rawat inap puskesmas perawatan yang berlaku	Sesuai tariff rawat inap puskesmas perawatan yang berlaku	Hanya dilakukan pada puskesmas perawatan
	Pelayanan tindakan pasca persalinan (missal manual plasenta)	1 kali	150.000	150.000	Hanya dilakukan oleh tenaga terlatih untuk itu (mempunyai surat penugasan kompetensi oleh Kadinkes setempat) dan di fasilitas yg mampu
6	KB pasca persalinan : Jasa pemasangan alat kontrasepsi (KB) : - IUD dan Implant - Suntik Penanganan komplikasi KB pasca persalinan	1 kali 1 kali	60.000 10.000 100.000	60.000 10.000 100.000	a. termasuk jasa dan penyediaan obat-obat komplikasi b. pelayanan KB kontap dilaksanakan di RS melalui penggerakan dan besran tarif INA-CBG’s
7	Transport rujukan	Setiap kali (PP)	Besran biaya transport sesuai dgn standar biaya umum (SBU) APBN, standar biaya transportasi yang berlaku didaerah		Biaya transport rujukan adalah biaya yang dikeluarkan utk merujuk pasien, sedangkan biaya petugas dan pendampingan dibebankan kepada pemerintah daerah

Keterangan :

1.    Biaya-biaya jaminan persalinan pada fasilitas kesehatan dasar

a.    Klaim persalinan ini tidak harus dalam paket (menyeluruh) tetapi dapat dilakukan klaim terpisah, misalnya ANC saja, persalinan saja atau PNC saja.

b.    Pelayanan nomor 4 dibayarkan apabila dilakukan tindakan stabilisasi pasien pra rujukan.

c.    Pelayanan nomor 5a dan 5b dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat I PONED yg mempunyai kemampuan dan sesuai kompetensinya.

d.    Untuk kasus-kasus yang pada waktu ANC telah diduga/diperkirakan adanya risiko persalinan, pasien sudah dipersiapkan jauh hari untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih baik dan mampu seperti Rumah Sakit.

e.    Di daerah yg tidak memiliki fasilitas kesehatan Puskesmas PONED dengan geografis yang tidak memungkinkan, bidan daptdiberikan kewenangan oleh kepala Dinas Kesehatan dengan penugasan sebagaiman telah diatur dalam Permenkes Nomor_1464/Menkes/Per/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan; sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.

2.    Besaran biaya untuk pelayanan jaminan persalinan, komplikasi kehamilan, komplikasi nifas dan komplikasi bayi baru lahir, maupun pelayanan rujukan terencana tingkat lanjutan menggunakan tariff paket Indonesia Case Base Group (INA-CBG’s).

8.   Kelengkapan Pertanggungjawaban Klaim ¹³

1.    Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

       Pertanggungjawaban klaim pelayanan jaminan persalinan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ke Tim Pengelola Kabupaten/Kota dilengkapi :

a.    Fotokopi kartu identitas diri sasaran yang masih berlaku (KTP atau identitas lainnya), dan bagi peserta Jamkesmas dilengkapi dengan fotokopi kartu Jamkesmas.

b.    Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta Jamkesmas atau penerima manfaat Jaminan Persalinan non Jamkesmas tidak memiliki buku KIA pada daerah tertentu, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani Ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani. Untuk pemenuhan  buku KIA di daerah, Tim pengelola Kabupaten/Kota melakukan koordinasi kepada penanggung jawab program KIA daerah maupun pusat (Ditjen gizi dan KIA).

c.    Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan.

d.    Fotokopi/tembusan surat rujukan, termasuk keterangan tindakan pra rujukan yang telah dilakukan di tandatangani oleh sasaran/keluarga.^{11, 12}

Tabel 2.2 ¹²

Bukti Penunjang Klaim di Pelayanan Tingkat Dasar

No	Jenis Pelayanan	BUKTI PENUNJANG
		Kartu Jamkesmas/ Identitas	Buku KIA/ Kartu Ibu	Partograf	Surat Rujukan
1.	Pemeriksaan Kehamilan	+	+
2.	Pertolongan Persalinan Normal	+		+
3.	Pemeriksaan Nifas (Pasca Persalinan)	+	+
4.	Pelayanan Prarujukan	+			+
5.	Transport Rujukan				+ Surat rujukan di stempel RS tujuan
6.	Pelayanan KB Pasca Persalinan	+	+
7.	Pelayanan Bayi Baru Lahir Sakit		+

2.    Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

      Pertanggungjawaban klaim pelayanan jaminan persalinan di fasilitas kesehatan lanjutan dilengkapi ;

a.    Fotokopi kartu identitas diri sasaran yang masih berlaku (KTP atau identitas lainnya), dan bagi peserta Jamkesmas dilengkapi dengan fotokopi kartu jamkesmas

b.    Fotokopi/tembusan surat rujukan dari puskesmas, fasilitas kesehatan swasta/Bidan Praktik Mandiri ditandatangani oleh sasaran atau keluarga sasaran

c.    Bukti pelayanan untuk rawat jalan dan resume medis untuk rawat inap.

Tabel 2.3 ¹²

Bukti Penunjang Klaim di Pelayanan Tingkat Lanjutan

No	Jenis Pelayanan	BUKTI PENUNJANG
		Kartu Jamkesmas/ Identitas lainnya	Bukti Pelayanan	Resume Medis	Surat Rujukan
1.	Pemeriksaan Kehamilan	+	+		+
2.	Pertolongan Persalinan	+	+	+	+ (Kecuali pada keadaan emergensi)
3.	Pemeriksaan Nifas (Pasca Persalinan dengan Risti)	+	+
4.	Pelayanan Bayi Baru Lahir/ Neonatus	+	+	+	+
5.	Gangguan kehamilan dan penanganan komplikasi	+	+	+	+

Catatan :

Karena tata kelola dan pembiayaan pelayanan persalinan berlaku sama untuk peserta Jamkesmas dan penerima manfaat Jaminan Persalinan, maka syarat-syarat administrative dan pembiayaan di atas berlaku untuk peserta Jamkesmas dan penerima manfaat Jaminan Persalinan. (kecuali ruang lingkup manfaat peserta jamkesmas lebih komprehensif).^{11, 1}

D.   Kerangka Teori

      Kerangka teori pada penelitian ini adalah sesuai dengan teori perilaku kesehatan oleh Andersen, seperti gambar 2.2 : ¹⁴

 

Gambar 2.2

Kerangka Teori Perilaku Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Andersen ¹⁴

DAFTAR PUSTAKA

1.    Adriaansz, George.  Periode Kritis dan Jenjang Pelayanan KIA; 2007  (http://www.pkmi-online.com/download/) diunduh 5 Februari 2013

2.    Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. Jakarta : Kemenkes RI; 2011

3.    Lubis, Darmayanti. Makalah seminar Jaminan Persalinan. Sumatera Utara. 2013 (medanbisnisdaily, 2013) diunduh 5 Februari 2013

4.    Wardhina, Faizah. Evaluasi pelaksanaan Program Jampersal di Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2011. Tesis tidak diterbitkan. Undip. Program Studi Magister Kesehatan Ibu dan Anak. Semarang

5.    Amdadi, Zuleha A. Evaluasi Pelayanan Persalinan oleh Bidan Desa selama pelaksanaan Jampersal di puskesmas Salomekko Tahun 2012. Tesis tidak diterbitkan. Undip. Program Studi Magister Kesehatan Ibu dan Anak  Semarang

6.    Trisnantoro, Laksono, Riyarto, Sigit,Tudiono. Monitoring pelaksanaan kebijakan BOK dan Jampersal di DIY, Papua dan NTT. Yogyakarta: BKKN dan UGM; 2011

7.    Yusnita, Ira. 2011. Analisis rendahnya pemanfaatan persalinan tenaga kesehatan di wilayah kerja puskesmas Wakaokili Kabupaten Buton. Tesis tidak diterbitkan. Undip. Program Studi Magister Kesehatan Ibu dan Anak. Semarang

8.    Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat. Profil Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat. 2010

9.    Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat. Profil Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat. 2012

10.  Puskesmas Kabupaten Sintang. Profil Kesehatan Puskesmas Kabupaten Sintang. 2012

11.  Puskesmas Dara Juanti Kabupaten Sintang. Profil Puskesmas Dara Juanti. 2012

12.  Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. Jakarta: Kemenkes RI; 2012

13.  Kemenkes RI. Buku Saku Petunjuk Teknis jaminan Persalinan. Jakarta: Kemenkes RI; 2012

14.  Estiwidani, Meilani, Widyasih, Widyastuti.  Konsep Kebidanan. Yogyakarta, 2008.

15.  Syofyan,Mustika,et all.50 Tahun IBI Bidan Menyongsong Masa Depan Cetakan ke-III . Jakarta: PP IBI.2004

16.  Yin, K.R., Studi Kasus, Desain dan metode. Raja Garfindo Persada, Jakarta, 2006.

17.  Notoatmodjo, Sukidjo. Pengantar Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku Kesehatan. Andi Offset. Yogyakarta; 2005

18.  Notoatmodjo, Soekidjo. Pengantar Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta:  Rineka Cipta, 2010

19.  Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, biostatistika dan ilmu-ilmu Kesehatan, Jakarta, 1984

20.  Chandra, Budiman. Pengantar Kesehatan Lingkungan. Jakarta : EGC; 2006

21.  Arikunto, Suharsimi. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek, Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta, 2010

22.  Notoatmodjo, Soekidjo. Metodologi Penelitian kesehatan. Jakarta:  Rineka Cipta, 2005

23.  Sugiyono. Statistika untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta, 2007

24.  Nursalam, Konsep dan Penerapan Metodologi penelititan ilmu Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika, 2008

25.  Nursalam. Konsep dan Penerapan Metodelogi Ilmu Keperawatan: Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Jakarta. Salemba Medika, 2008

26.  Saebeni, Beni Ahmad. Metodelogi Penelitian. Bandung: Pustaka Setia; 2008

27.  Suyanto dan Ummi Salamah. Riset Kebidanan Metodologi & Aplikasi. Yogyakarta: Mitra Cendikia Press, 2009

28.  Sugiyono dan Wibowo. Statistika Penelitian dan Aplikasinya dengan SPSS 11,5 ; Malang, 2002